Sai relatório sobre mortes de lavradora e filha no HGM mas a conclusão não explica nada

Ricardo Torres, enfermeira-auditora e Antonio César
Ricardo Torres, enfermeira-auditora Maria Santana e Antonio César

Ontem (11), por volta das 17h, foi entregue pelo secretário de Saúde, Ricardo Torres, ao senhor Antonio César Silva de Aguiar, o viúvo,  o relatório com a conclusão da sindicância aberta pela direção do HGM para apurar falhas no caso da morte da lavradora Valdenir da Silva Guimarães, e da filha dela, Ana Vitória (recém-nascida), ocorridas na madrugada de 03 de junho de 2014.

O relatório foi assinado pela enfermeira-auditora, Maria Santana Soares Barboza, COREN-MA 191291. Na sétima e última página do relatório ela destaca, em frase única da folha, que é a responsável pelo combate à mortalidade materno-infantil do município de Codó.

Quando a questionamos sobre se haveria lisura e independência em seu inquérito, uma vez que trabalha para a Prefeitura de Codó, respondeu-me que tem mestrado e doutorado na área que desenvolve (fiscalizando casos de mortes análogas à de Valdenir Guimarães e de sua filha) e que ouviu à todos os envolvidos pondo a termo [escrevendo], fielmente, o que lhes foi dito. Nada mais falou.

DA CONCLUSÃO

Página inicial da conclusão
Página inicial da conclusão

 Das sete páginas entregues à Antonio César, duas apenas foram reservadas à conclusão da auditora, que pouca coisa concluiu. (as páginas conclusivas, se numeradas, seriam a 5ª e a 6ª, porque a 7ª tem apenas uma frase citando a função da enfermeira-auditora, como acima revelado).

No episódio sobre a morte da bebê Ana Vitória a grande dúvida é se a criança chegou morta na barriga da mãe, como afirmou ao viúvo uma enfermeira,  ou se morreu depois de nascer como disse o médico Osnir Maranhão Piorski.

A enfermeira auditora limitou-se a proferir a seguinte frase a respeito – “ENTÃO NÃO SABEMOS SE NASCEU VIVO OU MORTO”.

MEDICAMENTO USADO

Diz a auditora que os medicamentos usados em Valdenir, pós-parto,  foram ADALAT, OXITOCINA e SORO GLICOSADO.

Há uma crítica em relação ao comportamento da enfermeira que estava de plantão naquela fatídica madrugada,   responsável pela sala de parto. Descreve a auditora que a profissional deveria ter MONITORADO E CONTROLADO A P.A [Pressão Arterial], NÃO TER ENCAMINHADO A PACIENTE PRA ENFERMARIA, TER CONVERSADO COM O MÉDICO E SOLICITADO BOLSA DE SANGUE E HEMOGRAMA.

Neste momento do texto a enfermeira-auditora assume, nitidamente, uma postura defensiva do HGM, saindo da impessoalidade que deve nortear documentos deste tipo, par dizer  que “No hospital contamos com técnicos de laboratório 24h, banco de sangue com a equipe médica de plantão, 5 médicos, clínico-geral, cirurgião-geral, ortopedista, ginecologistas e anestesista , contamos com 5 enfermeiras e 20 técnicos de enfermagem de plantão [escrito plantação] diariamente”.

OS ÚLTIMOS MINUTOS DE VIDA DA LAVRADORA

A parte conclusiva segue narrando o momento em que a lavradora Valdenir foi, sangrando,  levada para a enfermaria, algo que pelo que ressaltou acima a auditora não deveria ter sido feito.

Só neste momento aparece pela primeira vez a palavra médico na conclusão, sem citar o nome de Osnir Maranhão Piorski. Disse-se que a paciente começou a vomitar e o médico autorizou a aplicação de  1 AMPOLA DE  TRANSAMI, medicamento aplicado no músculo (segundo César, no antebraço).

“Logo após ser recebida na enfermaria começou a apresentar vômito, mais náuseas. Foi comunicado o médico de plantão, o mesmo autorizou fazer 01 ampola de Transami. Segundo relato do esposo, a medicação foi feito no músculo”, escreveu a auditora

Na conclusão a palavra médico só volta à cena novamente por volta das 4h da manhã, exatamente o horário que vem afirmando Antonio César (4h10 da madrugada) e, dessa vez, para autorizar o envio de Valdenir para a sala de parto, onde morreu sangrando.

Por volta das 4h, o enfermeiro Diego, do setor, foi chamado e veio em seguido e perguntou o que estava acontecendo. O mesmo viu a paciente e saiu correndo e foi atrás do médico que autorizou levar a paciente, imediatamente, pra sala de parto. A esposa chamou o marido, mais [mas] não deixaram entrar, mais com 30 minutos depois veio a notícia que a esposa estava morta”,  escreveu a enfermeira-auditora

DE 1H42 ÀS 4H DA MADRUGADA SANGRANDO

Sem qualquer nexo com a situação ou com o objetivo da sindicância, a não ser se a estivesse fazendo em defesa da Prefeitura,  a senhora Maria Santana Soares Barboza encerra sua conclusão com a frase: “RESSALTAMOS AINDA QUE ÚLTIMO ÓBITO MATERNO NO MUNICÍPIO CORREU EM 2009”.

Página final da conclusão
Página final da conclusão

Na prática, disse quase nada. A lavradora pariu à 1h42 da madrugada do dia  03 de junho e desde então passou a ter problemas de sangramento. Nenhuma palavra foi dita sobre por que razão ninguém tentou estancar este sangramento até às 4h da madrugada, quando minutos depois veio à óbito.

Parece que tudo cai em cima das costas de  uma enfermeira, ao que me parece demasiadamente,  e a questão é bem mais profunda.

SECRETÁRIO DIZ QUE FALTOU COMPROMETIMENTO

Nós entrevistamos o senhor secretário de Saúde, Ricardo Torres, que nos parece comprometido em dá transparência à apuração.

Informou que o relatório entregue ontem (11) à Antonio César  Silva de Aguiar dará suporte ao processo administrativo que será instaurado a partir de agora, sem dizer em quanto tempo será concluído.

Torres foi corajoso ao assumir na entrevista que faltou comprometimento, atitude e sensibilidade entre alguns profissionais que trabalharam na madrugada em que lavradora e sua filha morreram dentro do HGM.

“A estrutura existente no hospital era suficiente para dá a resposta devida, se essa resposta não foi dada de maneira correta, é o que está sendo apurado a partir desse momento. Estas pessoas terão direito de se defender, mas uma coisa a gente já pode concluir:  a falta de comprometimento, a falta de comprometimento, a falta de atitude, a falta de decisão, a falta de sensibilidade, isso tudo esteve presente em alguns profissionais de saúde que trabalhavam naquela noite”

“(…) Se um trabalho eficiente, se um trabalho comprometido, se a sensibilidade estivessem presentes eu não sei se a esposa de seu César estaria viva, isso só Deus pode dizer, mas a obrigação que o profissional de saúde, a obrigação que o funcionário público seja ele de que órgão for, a obrigação que ele tem é de lutar com tudo que tem disponível, lutar com toda a sua força e seu conhecimento para que a vida seja preservada, para que a cidadania seja mantida. Se falta este comprometimento e essa luta, então a responsabilidade ela deve ser cobrada”

Aqueles que tenham condutas apontadas em desacordo com a enfermagem, com a medicina, essas pessoas responderão e, com certeza, serão punidas ao final do processo. Se elas não tiverem, ao final do processo, a responsabilidade configurada, com certeza nós não adotaremos qualquer punição contra a pessoa”, disse Ricardo Torres

REAFIRMANDO A RESPONSABILIDADE

Só pra reforçar o que acabava de ouvir, fiz a pergunta de uma outra maneira e o secretário voltou a afirmar que era possível ter salvo a vida da lavradora se tivesse havido ‘um pouco mais de luta”.

Perguntei – ‘É POSSÍVEL SABER SE HOUVE, REALMENTE, AQUELA OMISSÃO DAQUELAS DUAS HORAS E 10 MINUTOS QUE ELE [César, o marido] SEMPRE RECLAMOU NA IMPRENSA?

“Na minha avaliação, sem indicar um culpado especificamente, mas, com certeza, com certeza, pelo relatório que foi feito, pelos depoimentos que eu ouvi, pelas informações que eu observei faltou um pouco mais de luta pela vida da esposa de seu Antonio aqui, seu Antonio César. Como eu disse, não sei se isso garantiria a vida dela, mas eles deveriam ter lutado mais pela vida dela, eles tinham médicos, instrumental, eles tinham profissionais à disposição, se não tivessem condições de fazer sozinhos poderiam chamar os diversos colegas presentes no hospital”, respondeu

Ricardo Torres informou ainda  que entre maio de 2013 e maio de 2014 foram feitos 2.299 procedimentos de parto, só 1, referindo-se ao caso de Valdenir Guimarães, resultou em morte materna.

16 comentários sobre “Sai relatório sobre mortes de lavradora e filha no HGM mas a conclusão não explica nada”

  1. Por que o município não capacita então essas pessoas?
    Todos os setores do município existem pessoas sem a minima sensibilidade no serviço que prestam. Isso que aconteceu é a demonstração de como funciona um atendimento com pessoas que estão la apenas para receber no fim do mês.

  2. Isso demonstra que o Diretor Sr. Lisboa, esta levando o trabalho com muito respeito aos pacientes que vão ao H G M. Ele é preocupado com tudo que acontece em cada setor do hospital. Precisamos dá muito apoio aos funcionários que estão lutando por saúde no Município.

  3. NAVERDADE, todos nós sabemos que são os culpados por isso.

    A justiça DIVINA vai ser implacável com os culpados.
    DEUS sabe quem, o que, o que causou e quem são os responsáveis por essas mortes.
    Não haverá relatório …” que vai tirar a culpas dos responsáveis, para DEUS.

  4. Acelio meu amigo, nos faço um serviço publico e um grande favor, a nós codoenses e aos familiares dessa senhora, faça uma visita ao ministério publico e veja para nós qual a posição do Promotor, o que a promotoria irá fazer a esse respeito?? Por que a promotoria não realiza uma sindicância própria e independente??? O Promotor responsável não poderia dar uma satisfação sobre sua posição neste caso??? Acélio, já que a promotoria até agora não se manifestou, por favor, faça um entrevista e leve essas dúvidas que tenho certeza é também da família e da população codoense. Que Deus te abençoe por esse serviço que você estará prestando a população codoense.

  5. Acelio meu caro o adjetivo incompetente não é uma ofensa, em qualquer lugar do país seria o adjetivo correto para designar uma pessoa incapaz de realizar aquilo que ela se propõe a fazer. Além do mais (ou seria mas?)como você mesmo lembrou há traço de pessoalidade nesse relatório como fica evidente nas flexões dos verbos presentes em algumas partes do texto. Qualquer aluno do ensino médio sabe que isso não pode ocorrer em trabalho dito científico. Desculpe o erro ortográfico no comentário anterior,culpa da ansiedade em comentar e também do teclado do celular.

  6. É UM RELATÓRIO INCONCLUSO. É UM JEITO DISFARÇADO DE JOGAR A CULPA NO CORPO MÉDICO, AFIRMANDO QUE A FALTA DE ENFRENTAMENTO AO PROBLEMA CAUSOU OS ÓBITOS DA MÃE E FILHA. AS PALAVRAS DO RICARDO TORRES, INCOMPETENTE PARA GERENCIAR A SAÚDE DE CODÓ, INCOMPETENTE POR FALTAR-LHE CONHECIMENTOS ADMINISTRATIVOS HOSPITALARES, DEMONSTRAM QUE OS CULPADOS PODERIAM TER FEITO UMA LUTA MAIOR PARA SALVAR A VIDA DA POBRE SENHORA. MAS, “”QUEM SÃO OS CULPADOS””?? QUAIS OS MÉTODOS USADOS PARA APURAR O CAUSO EM PAUTA?? NÃO ADIANTA DIZER QUE A ENFERMEIRA, QUE FEZ TODA A APURAÇÃO, TEM MESTRADO E DOUTORADO. NÃO ADIANTA PORQUE NÃO APONTOU NADA, APENAS LIVROU O HOSPITAL DA RESPONSABILIDADE E O RICARDO TORRES APROVEITOU PARA FAZER O COMPLEMENTO. SE O HOSPITAL TINHA MÉDICOS NO MOMENTO, DISPONDO DE INSTRUMENTAIS NECESSÁRIOS E, MESMO ASSIM,A FILHA E MÃE VIERAM A ÓBITO, A CULPA É DO ADMINISTRADOR, CONSEQUENTEMENTE DO GESTOR DA SECRETARIA DE SAÚDE. NÃO PODEMOS DEIXAR DE OBSERVAR, DUAS HORAS E DEZ MINUTOS, BASTANTE TEMPO USADO PELO ESPOSO DA VÍTIMA, NÃO FEZ O LISBOA OU A CHEFE DE ENFERMAGEM TOMAR A PROVIDÊNCIA PARA SALVAR UMA VIDA. É COMO AFIRMOU O EDMILSON FILHO, O SANGUE VAI E LEVA A VIDA JUNTO. VOU FINALIZAR DIZENDO QUE O DR. OSNIR MARANHÃO PIORSKI É COMPETENTE. TAMBÉM, É PRECISO DIZER QUE, TEM MÉDICOS COM PLANTÕES DE 48 HORAS, ATENDENDO E OPERANDO, O QUE É HUMANAMENTE IMPOSSÍVEL. NADA DE POLÍTICA, A SAÚDE DE CODÓ ESTÁ FALIDA E O MINISTÉRIO PÚBLICO NÃO SE MANIFESTA.

  7. SENHORES E SENHORAS PROMOTORES(AS), A POPULAÇÃO AGUARDA UMA RESPOSTA CAPAZ DE SANAR O MAL INSTALADO NESSE GOVERNO. CHEGA DE TACs, QUEREMOS AÇÕES.

  8. Esse é o Tipo de Diretores e Funcionários que Dispomos no HGM,Mais Mortes Vão Acontecer,MAIS que Não HAJA Culpado? Vai ser Sempre a Mesma Coisa,Vocês Gestores Sabem das Deficiências deste Hospital e Maternidade é Sempre Ficam MAQUIANDO que tá TUDO BEM,

  9. Se essa enfermeira tem mestrado e doutorado, entao tenho certeza que não foi ela que escreveu esses relatórios, pois com todos esses erros de concordância ela não agradaria nem um professor de português do Ens. Fundamental numa redação, imagine a aprovação de uma banca num trabalho de conclusão de curso!!!

  10. Caro Senhor Acélio Trindade,

    O direito à informação e de opinião e são garantidos e resguardados em nosso país. No entanto, estes mesmos direitos, como todos os outros, não são ilimitados e estão sujeitos à limitações nas mesmas leis que os originou.
    O que diferencia um jornalista de um “fofoqueiro” é a capacidade e o interesse em informar-se adequadamente dos fatos e de ouvir as pessoas citadas em uma “reportagem”, antes seja ela publicada em jornal ou blog de notícias.
    Em sua reportagem intitulada “Sai relatório sobre mortes de lavradora e filha no HGM mas a conclusão não explica nada” publicada no dia 12 de junho de 2014, você utilizou-se de documentos e fatos públicos para expor os fatos. Contudo, a partir do momento que você foi além dos documentos e dos fatos e passou a expor juízos de valor você deveria ter ouvido as pessoas citadas , para evitar cometer difamação e calúnia.
    É por conta do Direito de Respostas, que venho, por meio deste documento esclarecer os seguintes fatos;
    1 – A atividade de auditoria exercida pela enfermeira responsável pela mortalidade materna e infantil é realizar a investigação hospitalar e ambulatorial do caso (não no sentido criminal da palavra investigação, mas no seu sentido acadêmico e científico), incluindo aí entrevistas com os profissionais envolvidos e familiares do(a) paciente que veio a óbito.
    2 – O principal objetivo desta investigação hospitalar e ambulatorial é analisar as condições da ocorrência do óbito do ponto de vista estrutural (profissionais envolvidos, equipamentos, materiais e procedimentos) para evitar novas ocorrências de óbito, nas mesmas condições.
    3 – A Portaria do Ministério da Saúde, que regula a matéria, estabelece o prazo de 48 hs para a realizar a notificação do óbito no sistema e de 120 dias para conclusão da investigação, pelo enfermeiro responsável.
    4 – Essa investigação, como já dito, não tem como objetivo primário identificar eventuais “culpados”, mas sim função “proativa” de relatar os fatos e prevenir novas ocorrências similares. O relatório tem que ser avaliado neste contexto, notadamente porque as .condutas dos profissionais envolvidos devem ser avaliadas pelos CRM e COREN e seria antiético tecer considerações sobre elas, nas presentes condições
    5 – Por fim, é essencial ressaltar que do ponto de vista administrativo e e no âmbito criminal, as responsabilidades, por eventuais culpas, devem ser apuradas nos competentes Inquéritos Administrativos e processos criminais, submetido ao devidos processo legal e ampla defesa dos envolvidos.
    Ademais é deve de ofício do titular deste “blog de notícia” ouvir as considerações das pessoas citadas antes da publicação de qualquer informação que venha atentar contra a sua imagem e reputação pessoal e profissional, como é o caso.
    Por conta disso venho, nos termos da legislação civil e criminal, NOTIFICÁ-LO EXTRAJUDICIALMENTE para que sejam a publicados estes esclarecimentos em seu blog, em espaço equivalente ao que foi dado à matéria em tela, sob pena de responsabilização civil e criminal.

    MARIA SANTA SOARES BARBOZA
    Enfermeira

  11. NOTA PÚBLICA:

    SEM EMITIR NENHUM JUÍZO DE VALOR SOBRE O MÉRITO DO CASO OCORRIDO NO HGM QUE ESTÁ PENDENTE DE RESOLUCÃO:

    A Assessoria de Comunicação da OAB CODÓ MA LAMENTA a declaração da profissional auditora à matéria do colega de profissão. Como Profissional da área de Comunicação apoio PUBLICAMENTE O JORNALISTA E ADVOGADO ACéLIO TRINDADE.

    A matéria em nenhum momento denegriu a imagem de nenhuma pessoa. Críticas construtivas são GARANTIDAS pela Constituição Federal, e que pontualmente foram feitas por erros de gramática, ortografia e escrita.

    OS Princípios constitucionais DA LIBERDADE DE Expressão E LIBERDADE DE IMPRENSA DEVEM SER RESPEITADOS.

    Em nome da OAB CODÓ MA, manifestamos APOIO INCONDICIONAL ao Jornalista e Advogado Acelio Trindade E A TODA IMPRENSA.

    Att.: Tomé Mota
    Assessor de Comunicação e Procurador da Procuradoria da OAB Subseção de Codó MA

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